Work Location Information

Información sobre la ubicación del trabajo

*What state is your workplace located?¿En qué estado se encuentra su lugar de trabajo? Select a state Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Virgin Islands Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

*What location will you be working at?¿En qué lugar trabajarás? Select Store

*Have you worked at this location previously?¿Has trabajado en este lugar anteriormente? Yes No

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Personal Information

Información personal

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Work Information

Información de trabajo

Hire Date Fecha de contratación

Pay Rate Tasa de pago /hr

Job Title Título del trabajo

Questionnaire

Cuestionario

Veteran Status

Estatus de veterano

Are you a veteran of the U.S. Armed Forces?¿Es usted un veterano de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos? Yes No

Date of discharge? ¿Fecha de alta?

Are you a member of a family that received SNAP benifits or Food Stamps for at least 3 out of the last 15 months?¿Es usted miembro de una familia que recibió beneficios de SNAP o cupones de alimentos durante al menos 3 de los últimos 15 meses? Yes No

What is the name of the primary recipient?¿Cuál es el nombre del destinatario principal?

What city are/were the benefits received in?¿En qué ciudad se reciben/se recibieron los beneficios?

What state are/were the benefits received in?¿En qué estado se reciben/se recibieron los beneficios? Select a state Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Virgin Islands Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

Were you unemployed for at least 6 months in the last year?¿Estuvo desempleado durante al menos 6 meses en el último año? Yes No

If not, for at least 4 weeks?Si no, ¿durante al menos 4 semanas? Yes No

Are you a veteran entitled to a service-connected disability?¿Es usted un veterano con derecho a una discapacidad relacionada con el servicio? Yes No

Do you have a copy of your DD214 form that you can provide to your employer?¿Tiene una copia de su formulario DD214 que puede proporcionar a su empleador? Yes No

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Long-Term Unemployment

Desempleo de larga duración

Did you receive unemployment benefits at any time during the last 6 months?¿Recibió beneficios de desempleo en algún momento durante los últimos 6 meses? Yes No

City of Unemployment Benefits Ciudad de Beneficios de Desempleo

What day did you start being unemployed? ¿Qué día empezaste a estar desempleado?

What state are/were the benefits received?¿Qué estado son/fueron los beneficios recibidos? Select a state Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Virgin Islands Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

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SNAP Benefits/Food Stamps

Beneficios de SNAP/Cupones de Alimentos

Have you or any member of your household received SNAP benefits over the past 18 months?¿Usted o algún miembro de su hogar ha recibido beneficios de SNAP en los últimos 18 meses? Yes No

What is the name of the primary recipient of benefits?¿Cuál es el nombre del beneficiario principal de los beneficios?

What city are/were the benefits received in?¿En qué ciudad se reciben/se recibieron los beneficios?

What state are/were the benefits received in?¿En qué estado se reciben/se recibieron los beneficios? Select a state Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Virgin Islands Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

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Temporary Assistance to Needy Families (TANF)/Welfare

Asistencia Temporal a Familias Necesitadas (TANF)/Bienestar

Have you or any member of your household received cash assistance from the government, such as TANF or Welfare over the past 18 months?¿Usted o algún miembro de su hogar ha recibido asistencia en efectivo del gobierno, como TANF o Welfare en los últimos 18 meses? Yes No

What is the name of the primary recipient of benefits?¿Cuál es el nombre del beneficiario principal de los beneficios?

What city are/were the benefits received in?¿En qué ciudad se reciben/se recibieron los beneficios?

What state are/were the benefits received in?¿En qué estado se reciben/se recibieron los beneficios? Select a state Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Virgin Islands Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

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SSI/SSDI

Have you recieved any SSI or Disability benefits within the last 60 days prior to being hired?¿Ha recibido algún beneficio de SSI o discapacidad dentro de los últimos 60 días antes de ser contratado? Yes No

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Ex-Felon Status

Estado de ex delincuente

Were you convicted of a felony or released from prison in the last year?¿Fue condenado por un delito grave o liberado de prisión en el último año? Yes No

Date of convictionFecha de la condena

Date of releaseFecha de lanzamiento

Type of convictionTipo de condena State or Federal State Federal

State of ConvictionEstado de condena Select a state Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Virgin Islands Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

Do you have a parole/probation officer?¿Tiene un oficial de libertad condicional / libertad condicional? Yes No

Name of parole/probation officerNombre del oficial de libertad condicional/libertad condicional

Phone number of parole/probation officerNúmero de teléfono del oficial de libertad condicional / libertad condicional

Do you have any paperwork that shows your conviction and incarceration dates?¿Tiene algún documento que muestre sus fechas de condena y encarcelamiento? Yes No

What is the name of the correctional facility you served at?¿Cuál es el nombre del centro correccional en el que prestó servicio?

What is the city/state of the correctional institution?¿Cuál es la ciudad/estado de la institución correccional?

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Outside Agency

Agencia externa

Have you applied to any organization or agency for help finding your job, such as the Veterans Affairs, Vocational Rehabilitation Agency, or the Ticket to Work Program?¿Ha solicitado ayuda a alguna organización o agencia para encontrar su trabajo, como Asuntos de Veteranos, Agencia de Rehabilitación Vocacional o el Programa Boleto para Trabajar?
Yes No

Vocational RehabRehabilitación vocacional Yes No

Ticket to Work ProgramPrograma Boleto para Trabajar Yes No

Veterans AffairsAsuntos de Veteranos Yes No

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Status Qualified Disqualified

E-Sign

Firma electrónica

Under penalties of perjury, I declare that I gave the above information to the employer on or before the day I was offered a job, and it is, to the best of my knowledge, true, correct, and complete.Bajo penas de perjurio, declaro que le di la información anterior al empleador el día o antes del día en que me ofrecieron un trabajo, y es, según mi leal saber y entender, verdadera, correcta y completa.

Please, provide today's date and check the checkbox to acknowledge and accept the above statement and e-sign form 8850.Por favor, proporcione la fecha de hoy y marque la casilla de verificación para reconocer y aceptar la declaración anterior y firmar electrónicamente el formulario 8850.

I agree to the above statement.Estoy de acuerdo con la declaración anterior.